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CNS 原発リンパ腫に対する Rituximab の上乗せ効果を評価した第Ⅲ相試験: HOVON 105/ALLG NHL 24

Rituximab in patients with primary CNS lymphoma (HOVON 105/ALLG NHL 24): a randomised, open-label, phase 3 intergroup study
(Bromberg JEC et al. Lancet Oncol 2019; 20: 216–228)

悪性リンパ腫のみならず、CNS(中枢神経系)に病変をもつ悪性腫瘍に対し、抗悪性腫瘍剤が有効かどうかというのは昔からトピックであり続けている。ALK 肺癌への ALK 阻害薬などでは少なからず CNS 転移病変への奏効例が報告されているけれども、それは薬剤自体が CNS 移行性を持つからなのか、CNS 転移が生じている時点で血液脳関門 (BBB) が破綻しているのだから薬剤が到達して当たり前、な状態になっているのか、というのも結論が出ないまま繰り返される議論となっている。

Efficacy of ALK inhibitors on NSCLC brain metastases: A systematic review and pooled analysis of 21 studies. (PLoS One. 2018 Jul 27;13(7):e0201425)

また、多くの場合、CNS 病変をもつがん腫でランダム化比較試験を行うこと自体が困難にて、ランダム化比較試験を組むこと自体不可能な状況が少なからずあった。
そうした背景があってこそ、本試験は何よりまず、「CNS 原発リンパ腫でランダム化比較試験を組み、実施した」ことそれ自体がすごいことである。また、前述のような薬剤移行性の問題から通常の CHOP ベースの治療では太刀打ちできず、それでいて施設ごとになかなか治療レジメンが統一されていない(確立した単一レジメンがない)中で、MBVP (MTX+carmustine+teniposide+PSL) による統一レジメン±リツキシマブという形で評価できているのも大きい(取り敢えず MTX 3 g/m2 が含まれているので対照群の意義について了解は得られるレジメンであると考えられる)。

そうして得られた結果であるが、Figure 2 の通り。PFS ではわずかにリツキシマブ上乗せ群が上をいくものの有意差は得られず、OS については全く有意差なし。生存曲線全体を見ると、両群とも CNS 原発リンパ腫としてはかなり予後も良く見える。ただし、Figure 3 を見ると 60 歳以下と 61 歳以上では予後がひっくり返っており(60 歳以下ではリツキシマブの上乗せ効果が認められる傾向)、元の MBVP レジメンとの相性が年齢別に影響している可能性はあるかもしれない: こういうことを考えるのは、骨肉腫で 8-16 g/m2 と大量の MTX を用いる一方、その適応年齢が安全性の観点から 30-40 歳程度以下に絞られているという知識による。EURAMOS 試験では 40 歳が適格年齢の上限である。

Methotrexate, Doxorubicin, and Cisplatin (MAP) Plus Maintenance Pegylated Interferon Alfa-2b Versus MAP Alone in Patients With Resectable High-Grade Osteosarcoma and Good Histologic Response to Preoperative MAP: First Results of the EURAMO
術前化学療法への治療効果良好な骨肉腫への Interferon α-2b 維持療法の意義を評価するランダム化比較試験: EURAMOS-1 Good Response Randomized Controlled Trial

様々に特殊な条件下のことではあるが、悪性リンパ腫の臨床試験で、リツキシマブのあるなしで比較した臨床試験として、ネガティブな結果を目にしたの初めてかもしれない。当初論文のタイトルを目にしたときに、「ああ、どうせまたリツキシマブの上乗せ効果ありか、今更な気もするけど」という気持ちで内容を目にしただけに、そのインパクトも強い。
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Kenji.N

Author:Kenji.N
2014年4月よりがん薬物療法専門医を標榜しております。現在、主に診療している領域は、頭頚部腫瘍、軟部肉腫、泌尿器腫瘍、悪性皮膚腫瘍、原発不明癌、など。

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